Riss von Bändern und Sehnen
Verletzungen von Bändern und Sehnen des Sprunggelenks sind meistens die Folge eines Traumas, z. B. eines Sturzes oder Umknickens – der bekannte Misstritt. Überdehnungen, Teilrisse oder komplette Risse sollten korrekt und rasch diagnostiziert werden, um die für Sie geeignetste Therapie einzuleiten und das Risiko für Folgeschäden zu minimieren.
Achillessehnenriss
Die Achillessehne ist die kräftigste Sehne des menschlichen Körpers und hält Belastungen bis zum zehnfachen des Körpergewichts stand *. Trotzdem kann die Achillessehne z. B. durch einen Unfall oder übermässige Belastung bei Sprung- oder Stop-and-go-Sportarten reissen.
Ursachen
Mit steigendem Alter und/oder durch Verletzungen verliert die Achillessehne an Elastizität *. Wird die Achillessehne dann extremen Belastungen beim Sport oder bei einem Unfall ausgesetzt, kann sie reissen. Die Blutversorgung der Achillessehne scheint ein weiterer Risikofaktor zu sein, weil der Bereich, an dem sie am häufigsten reisst, weniger Reserven in der Durchblutung aufweist. Zudem können bestimmte Medikamente wie einige Antibiotika und Steroide ebenfalls zu einem erhöhten Risiko für Achillessehnenrisse (Achillessehnenrupturen) führen.
Symptome
Patientinnen und Patienten berichten häufig über einen hörbaren Knall während eines Unfalls oder erhöhter Belastung. Gleichzeitig treten Schmerzen in der Achillessehne auf. Ein Riss der Achillessehe führt zu Kraftverlust und Schwierigkeiten beim Laufen. Allerdings kann der Fuss meistens noch durch die übrigen Muskeln ohne Belastung bewegt werden.
Diagnose
- Die Diagnose kann bei der klinischen Untersuchung festgestellt werden. Häufig findet sich eine Delle an der gerissenen Stelle der Achillessehne.
- Die Kraft, um den Fuss nach unten zu strecken (Plantarflexion), ist abgeschwächt. Ein spezifischer Test (Thompson-Test) hilft, die Diagnose zu stellen. Dabei wird die Wade zusammengedrückt, um die Plantarflexion (Beugung des Fusses zur Fusssohle hin) mechanisch auszulösen. Bleibt die Bewegung aus, ist die Achillessehne gerissen.
- Eine Magnetresonanztomographie (MRT bzw. engl. MRI für magnetic resonance imaging) oder eine Ultraschalluntersuchung kann helfen, die Höhe und das Ausmass der Ruptur genauer zu bestimmen und die Qualität der Achillessehne zu erfassen.
Konservative Therapie
Die konservative Behandlung erfolgt in einem Unterschenkelgips oder einem Stabilschuh bei gleichzeitiger, langsamer Belastungssteigerung an zwei Unterarmgehstöcken. Dabei wird der Fuss 4 Wochen in der Spitzfussstellung gehalten (2 Wochen in einem Winkel von 30°, anschliessend 2 Wochen bei 15°). In dieser Zeit wird der Fuss zur Mobilisation unter physiotherapeutischer Anleitung bereits regelmässig aus dem Gips genommen und danach wieder ruhiggestellt. Nach 4 Wochen ist der Fuss in einem Stabilschuh oder Gips voll belastbar. Nach 6 Wochen kann die Ruhigstellung in der Regel beendet werden.
Operative Behandlung
Trotz häufiger Verletzungen der Achillessehne bestehen kontroverse Behandlungsrichtlinien in der Literatur. Eine konservative Behandlung ist häufig möglich. Einige Studien zeigen jedoch nach Operationen tendenziell eine verbesserte Kraft und ein geringeres Risiko für einen erneuten Riss *, *. Somit sollte die Behandlung anhand der individuellen Operationsrisiken und des Anspruchs jeder Patientin und jedes Patienten gewählt werden.
Bei der Operation benutzen wir die «Giftbox-Technik». Dabei werden die beiden Enden der Achillessehne mittels spezieller Technik durch einen Faden angeschlungen und dann miteinander vernäht. Verglichen mit einer traditionellen einfachen Naht, weist dieses Vorgehen eine deutlich erhöhte Stabilität auf *, *.
Nachbehandlung
Die Nachbehandlung verläuft gleich wie die konservative Therapie. Sie erfolgt ebenfalls in einem Unterschenkelgips oder einem Stabilschuh bei gleichzeitiger, langsamer Belastungssteigerung an zwei Unterarmgehstöcken. Dabei wird der Fuss 4 Wochen in der Spitzfussstellung gehalten (2 Wochen in einem Winkel von 30°, anschliessend 2 Wochen bei 15°). In dieser Zeit wird der Fuss zur Mobilisation unter physiotherapeutischer Anleitung bereits regelmässig aus dem Gips genommen und danach wieder ruhiggestellt. Nach 4 Wochen ist der Fuss in einem Stabilschuh oder Gips voll belastbar. Nach 6 Wochen kann die Ruhigstellung in der Regel beendet werden.
Bandverletzungen am oberen Sprunggelenk
Bandverletzungen am oberen Sprunggelenk (OSG) machen ca. 75 % aller Sprunggelenkverletzungen und ca. 25 % aller Sportverletzungen aus. Am häufigsten kommt es zum Umknicken nach aussen mit Verletzung der Aussenbänder *.
Eine akute Bandverletzung heilt in der Regel nach 4 bis 6 Wochen ohne Folgen aus. Bei fehlender anfänglicher Ruhigstellung des Sprunggelenks oder nicht korrekt durchgeführter Physiotherapie, kann es jedoch zu wiederholtem Umknicken des Sprunggelenks (OSG-Distorsion) kommen. Eine Fehlvernarbung der gerissenen Bänder kann schliesslich zu chronischer OSG-Instabilität führen *.
Diagnose
Die Diagnose einer akuten Bandverletzung wird meist in der klinischen Untersuchung gestellt. Dabei sollte das Sprunggelenk insbesondere auf Begleitverletzungen, z. B. des Innenbands, der Syndesmose und der Peronealsehnen, untersucht werden. Dazu ist eine Kernspintomographie notwendig, Röntgenaufnahmen dienen dem Ausschliessen knöcherner Verletzungen.
Im Falle einer chronischen Instabilität ist nebst der angegebenen Symptome die klinische Prüfung der Bandstabilität wegweisend. Ein Hohlfuss (Pes cavovarus – Rückfussfehlstellung mit verstärktem Fusslängsgewölbe) ist prädisponierend – d. h. er macht das Sprunggelenk anfällig – für eine chronische Instabilität und sollte bei der Therapie beachtet werden *.
Symptome
Eine akute Bandverletzung ist meist begleitet von Schmerzen, Anschwellen und gegebenenfalls Blutergüssen (Hämatomen) im Bereich des Sprunggelenks.
Bleibende Schmerzen und Schwellung des Sprunggelenks über mehrere Wochen oder Monate sind möglicherweise durch einen Knorpelschaden (osteochondrale Läsion) bedingt und benötigen eine tiefergehende diagnostische Abklärung *.
Anzeichen für chronische OSG-Instabilität:
- Wiederholte OSG-Distorsionen
- Probleme beim Gehen oder Joggen auf unebenem Boden
- Beschwerden bei Sportarten mit schnellen Richtungswechseln
Konservative Therapie
Eine akute Bandverletzung kann nach Ausschluss der Begleitverletzungen konservativ behandelt werden. Nach anfänglichem Kühlen und Hochlagern wird das Sprunggelenk frühfunktionell (möglichst rasch nach der Verletzung) in einem dünnen Kunststoffgips (OSG-Wrap) behandelt. Darin ist normales Abrollen beim Gehen möglich. Physiotherapeutisch angeleitete Stabilitätsübungen helfen erneute OSG-Distorsionen zu verhindern.
Operative Therapie
Eine chronische Instabilität, die sich nicht durch intensives physiotherapeutisches Training beheben lässt, sollte operativ stabilisiert werden. Damit können Knorpelschäden und ein übermässiger Verschleiss des Sprunggelenks im Langzeitverlauf (OSG-Arthrose) verhindert werden *.
Bei der operativen Bandstabilisierung werden die vernarbten Bänder vom Aussenknöchel abgelöst und mittels Fadenankern gerafft (Bandstabilisierung nach Broström *).
Bei schlechter Bandqualität ist eventuell eine Spendersehne notwendig, die über Bohrkanäle im Aussenknöchel und Sprungbein befestigt wird (anatomische Bandrekonstruktion mit Gracilis Allograft *).
Im Falle einer gleichzeitig bestehenden Hohlfuss-Deformität ist zusätzlich die Korrektur der Rückfussachse erforderlich.
Welche Risiken bestehen?
Allgemeine Risiken, die bei jeder Operation auftreten können, z. B. Bildung von Blutgerinnseln oder eine Wundinfektion, werden durch entsprechende prophylaktische Massnahmen (Blutverdünnung, Antibiotikagabe während der Operation) gesenkt.
Eine inkorrekt durchgeführte Nachbehandlung kann im Verlauf zu weiteren Distorsionen und Bandverletzungen führen und schliesslich erneut in einer OSG-Instabilität enden.
Nachbehandlung
Nach der Operation bleiben Sie für 2 bis 3 Nächte im Spital. Während des stationären Aufenthalts üben Sie die Teilbelastung im abnehmbaren Unterschenkelgehgips, der für insgesamt 6 Wochen getragen werden sollte.
Eine klinische Kontrolle erfolgt 6 Wochen nach der Operation in der Sprechstunde. Danach beginnen der Belastungsaufbau und das Stabilisierungsprogramm in der Physiotherapie. Sportliche Aktivitäten sind nach 3 bis 4 Monaten wieder möglich.
Häufige Fragen
Wie kann man einer Operation vorbeugen?
Der chronischen OSG-Instabilität geht meist eine unzureichende Behandlung einer akuten Bandverletzung voraus. Neben kurzfristiger Ruhigstellung sollte überlappend eine Physiotherapie mit stabilisierenden Übungen durchgeführt werden. Dadurch kann in den meisten Fällen eine chronische Instabilität verhindert werden kann.
Was passiert, wenn eine chronische OSG-Instabilität nicht operiert wird?
Als Spätfolge kann sich eine OSG-Arthrose (Gelenkverschleiss) entwickeln.
Referenzen
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Zuweisungen
Wenn die Achilessehne reisst
Die Achillessehne ist oft eine Schwachstelle und kann durch eine abrupte Bewegung reissen. Sie lässt sich zwar wieder zusammennähen, wenn der Schaden jedoch kompliziert ist oder die Operation nicht optimal verläuft, ist ein sogenannter Revisionseingriff angesagt.
SRF-Sendung «GESUNDHEITHEUTE»
Interview
«Umgeknickte Füsse heilen gut»: Gesundheitheute mit PD Dr. med. Stephan Wirth
Probleme mit Sprunggelenk und Knie
SRF-Sendung «GESUNDHEITHEUTE» mit Dr. med. dipl.-phys. Arnd Viehöfer